붙임1		신청서 양식

(앞면)

안전운행용품 구매 보조금 신청서
차량 소유자	성 명 (법인/사업자명)			주민등록번호 (법인/사업자번호)
	차량번호				□ 직영차량 □ 위수탁차량
	주 소
	연락처(HP)
	계좌번호	(은행명) (계좌번호)
물품 구매 및 설치 내용	품 목	규 격	수 량			단 가		금액
	소 계
	※ 거짓 또는 허위로 서류를 제출하여 부정수급 한 경우 환수조치 및 민형사상 고발조치
2026년도 고유가 부담경감 화물자동차 안전운행 지원사업과 관련하여 위와 같이 보조금 지급을 신청합니다. 2026년 월 일 신 청 자(본인 또는 대리인): (서명 또는 인) 차량 소유자와의 관계 : 부산개인개별화물협회 귀중
※ 첨부서류 1. 신청자 : 본인, 가족(가족관계증명서 제출), 직원(재직증명서 제출) ‣ 대리인 신청인 경우 위임장 및 위임자(차주) 신분증 사본 제출 2. 물품구매 전자거래명세서 또는 안전운행용품 구매확인서(양식) 1부. ‣ 구매영수증에 물품 구매내역이 있는 경우 전자거래명세서 또는 구매확인서 생략 가능 3. 구매 영수증(신용카드 전표･현금영수증･전자세금계산서) ‣ 간이영수증 불가 4. 통장 사본(본인 또는 가족) 1부. ‣ 가족통장인 경우 가족관계증명서, 위임장 및 위임자(차주) 신분증 사본 1부 제출 5. 차량등록증 사본 1부 ‣ 법인 위수탁차량인 경우 위수탁계약서 사본 1부 제출 ‣ 법인 직영차량인 경우 운전자 건강 또는 국민연금 보험료 납부확인서 1부 제출

(뒷면)

개인정보 수집・이용 및 제3자 위탁·제공 동의서

고유가 부담경감 화물자동차 안전운행 지원사업과 관련하여 「개인정보보호법」제15조(개인정보의 수집ㆍ이용) 및 제22조에 따라 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집・이용 및 제3자 제공을 하고자 합니다.

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□ 동의함	□ 동의하지 않음

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부산광역시개인(개별)시화물자동차운송사업협회

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□ 동의함	□ 동의하지 않음

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2026년      월      일

성    명 :	(서명 또는 인)